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José Luis Marín trauma psíquico

El trauma psíquico y «la silla de Marañón»

«Voy a comenzar con una provocación: el 100% de mis pacientes en la consulta psiquiátrica en psicoterapia presentan una experiencia traumática, directamente relacionada con su sintomatología». La frase, que luego matizó a «la mayoría», es del psiquiatra y pscoterapeuta José Luis Marín. Fundador y presidente de honor de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia, el doctor Marín impartía hace pocas semanas una didáctica ponencia sobre la realidad clínica del trauma psíquico en la UDIMA. Una sesión en la que puso de manifiesto cómo tratar la experiencia traumática para mejorar la terapia: preguntando ‘¿qué has vivido?’.

Marín fue muy claro: da igual la naturaleza del trastorno (trastorno alimentario, trastorno de la personalidad, ansiedad, úlcera de estómago, dermatitis, psoriasis…). En la mayoría de los casos está relacionado «con una vivencia del sistema nervioso central», probablemente en los «primeros momentos de la vida”. Periodo en que ese cerebro está en plena construcción y en el que, por tanto, aún no se tienen los recursos necesarios para afrontar una situación que, de por sí, «supera emocionalmente».

Más allá de explicar el trauma en sí y cómo la evolución de la psicoterapia ha permitido ver la forma en que este afecta al ser humano, el doctor trató de ilustrar la importancia de trabajar en la terapia desde una nueva perspectiva. Preguntando no desde el ‘qué te pasa’, sino desde el ‘qué te ha pasado’. Porque, como dijo: «La mayoría de pacientes, en cualquier ámbito y cualquier motivo de consulta, son capaces de referir, si se les da la oportunidad, una experiencia traumática de gran contenido emocional.»

Incluso en la depresión, que «no todo lo es» para él, por mucho que ahora «a casi todo» se le llame depresión. La fibromialgia no es más que cuando el cuerpo manifiesta «el dolor del alma, de la vida (el abandono o la agresión)», expresaba Marín. Las nuevas técnicas de exploración neurobiológica y clínica muestran cómo estas experiencias traumáticas afectan al funcionamiento cerebral; y se manifiestan como síntomas «psíquicos, corporales o relacionales». Ahora bien, ¿cómo se tratan en la clínica?

Tratar «biografías»

En los años 80 del siglo pasado se decía que la depresión era la ausencia de dopamina. Afortunadamente eso quedó como trabajo «de marketing», señalaba el psiquiatra. «Ni la depresión, ni la esquizofrenia o la fibromialgia están en tu cuerpo, sino en tu vida». Y ¿dónde empieza esa vida? Pues en el momento en que se conocen los padres, y en esos primeros años de configuración del «apego seguro». Las experiencias traumáticas impiden esa construcción que se basa en el «vínculo».

La realidad es que el enfoque en clínica no ha cambiado mucho respecto al trauma. Se ha puesto de manifiesto que la sociedad occidental vive a base de psicofármacos, pero estos «no curan los trastornos mentales; eso es falso, ya está». Como alternativa a esa «medicalización de la vida» que promueve la industria farmacéutica, con personas que viven en «estados mentales alterados», Marín defendió reenfocar la psicoterapia.

No tratar síntomas, sino «biografías». Porque en su experiencia, al final, el motivo de consulta nunca es ‘el problema’ (en psicoterapia), aunque sí ‘un problema’ o uno de ellos, arguyó. El fondo del asunto tiene que ver, «en la inmensa mayoría de casos, con una dificultad en la regulación de las emociones. Algo que se aprende en esos primeros años de vida y con el vínculo de apego», insistía. Los psicofármacos tapan los síntomas, que aunque se subsanen, terminan generando otros nuevos, dando lugar a pacientes que «emigran» de un servicio hospitalario/psicoterapéutico a otro.

Romper el silencio

Ahora sabemos que una experiencia traumática como un abuso sexual puede mantenerse estable durante mucho tiempo, manifestándose «20, 30 o 40 años después», abundaba Marín. Pero el dolor no lo produce sólo el abusador, sino el no poder contarlo. Ese, indicó, es un daño «difícilmente recuperable», pues no se puede integrar en la vida y dejarlo cicatrizar. Por eso instó a los terapeutas a combatir el silencio. «Podemos evitarlo», pero para eso es necesario preguntar en la clínica.


«Hace 20 años decían que sólo veíamos traumas», pero el Abuso Sexual en la Infancia (ASI) tiene una frecuencia entre la población general del 20% (20-25 en niñas y 18-20), nada que ver con el 10-15 registrado como prevalencia hospitalaria. ¿Por qué? «Es que sólo se pregunta a ese porcentaje». Este tip de abuso sexual es una «pandemia silenciada», criticaba Marín, «sobre la que se sigue sin actuar». En muchos casos la primera vez que se les pregunta, y que lo cuentan, es en la terapia; tras 30 años. «Una de cada cuatro mujeres la ha sufrido en España».

En lugar de acarrear con el tremendo coste de recursos y de sufrimiento de la población, Marín defiende una terapia más breve pero enfocada, que pregunte al paciente, «porque quiere contarlo». Aunque le cueste y llegue incluso a no poder expresarlo con palabras (alexitimia). Pensar que no quiere hablar de ello es «una racionalización». Preguntar desde la empatía, sosteniendo el dolor del otro «siempre es terapéutico», subrayó.

Tanto en el ASI como en otros «más interesantes» porque «no tienen voz» (como el TRT o Trastorno Relacional Temprano de padres emocionalmente ausentes), la clave es conseguir que se hable: que el paciente piense, diga y sueñe el trauma para integrarlo. «Decirle ‘pasa página’ es como mínimo un insulto», aseguraba. Se trata de buscar esa clave de humanizar, de ver a la otra persona, escucharla y mirarla. «Hemos perdido la silla de Gregorio Marañón». «Mirar al trauma a la cara es la única forma de vencerlo».

expresión facial lenguaje emocional

La relación entre emoción y expresión facial: ¿qué nos dice la investigación?

En mi anterior entrada en este blog traje una teoría nacida de la psicología académica, la teoría de las emociones básicas, que plantea una aproximación a la función comunicativa del comportamiento no verbal. Desde esta teoría se propone la existencia de un vínculo estrecho entre experimentar una emoción y la exhibición de patrones de comportamiento no verbal específicos o «expresiones faciales». Si bien esta idea es popular e intuitiva, una aproximación científica al comportamiento humano requiere recoger evidencias que sirvan de apoyo -o de falsación- a las teorías.

Durante las últimas décadas se han ido realizando estudios que aportan información sobre el grado en el que experimentar una emoción viene acompañado de las expresiones faciales predichas por la teoría de las emociones básicas. La progresiva acumulación de evidencias aportadas por estos estudios ha abierto la puerta a hacer síntesis con las que llegar a una conclusión más sólida de la que podría aportar un único estudio.

Técnicamente, esto es posible gracias al desarrollo de la metodología del metaanálisis, propuesta originalmente desde la psicología, pero muy popular en otros ámbitos como el de la medicina. Con frecuencia recurre a esta herramienta para valorar, por ejemplo, el impacto del consumo de un determinado tipo de alimentos en el riesgo de desarrollar cáncer o patologías cardiovasculares.

¿’Leemos’ correctamente la expresión facial?

Una investigación recientemente publicada ha aplicado esta metodología para estimar el grado en el que podemos confiar en que las expresiones faciales acompañan a determinadas emociones atendiendo a la evidencia recogida en estudios científicos. En ella se encontró que al elicitar o promover una emoción básica, únicamente se puede esperar que aparezca la expresión facial correspondiente entre un 9% y un 23% de los casos.

O, lo que es equivalente, que si confiamos sólo en la expresión facial de una persona para “leer” la emoción que está experimentando fallaríamos en un porcentaje de casos entre un 77% y un 91%. Si en vez de fijarnos en la expresión facial completa atendemos a la acción de músculos faciales específicos “el porcentaje de aciertos” esperado aumentaría a un 29%.

Estos resultados implican que la noción intuitiva de que las emociones “se expresan a partir del rostro” no se ve apoyada por la evidencia científica de la que disponemos actualmente. Del mismo modo, invitan tomar con cautela propuestas como las de programas con los que conocer las emociones que oculta un individuo a través del análisis de su comportamiento facial.

Sin embargo, esto no quiere decir que el comportamiento no verbal no tenga ningún valor informativo. Probablemente el rostro sea una herramienta que el ser humano utiliza de forma natural para comunicarse, pero los resultados de las investigaciones realizadas hasta el momento invitan a considerar la posibilidad de que las expresiones no constituyan un “lenguaje emocional”.

De acuerdo con esta idea, la información que se transmite de forma no verbal podría no ser exclusivamente de naturaleza emocional; del mismo modo, las expresiones podrían no funcionar como las palabras del lenguaje escrito convencional, en el sentido de que no contarían con referentes independientes del contexto en el que se usan. Esta noción alternativa ofrece una mayor flexibilidad a los investigadores, ayudándoles a plantear nuevas teorías sobre el papel que cumple el rostro en un fenómeno tan complejo y fascinante como es el de la comunicación humana.

¿A partir de qué edad se puede…?

La psicología es una ciencia con carácter aplicado que pretende que los resultados de sus investigaciones tengan utilidad para ayudar a dar respuesta y tomar decisiones en relación a temas de relevancia en nuestra vida diaria. Tanto desde el punto de vista individual como social. En los últimos meses, por ejemplo, hemos visto en la prensa debates abiertos sobre la edad, que requerían del conocimiento construido por los psicólogos evolutivos para argumentar las posturas.

¿Es recomendable bajar la edad para votar a los 16 años? ¿Puede una chica de 16 años decidir si quiere abortar o no de manera autónoma? ¿A partir de qué edad pueden los menores constituirse como una asociación? No obstante, la psicología no es una ciencia exacta pues en su objeto de estudio, la persona, existe por suerte una gran diversidad. Por ello, no siempre es posible dar una respuesta cerrada y unívoca a la sociedad.

Pensemos en la primera de las preguntas, por ejemplo. Atendiendo al interés social, se publicó el pasado mes de marzo un artículo en El País donde se recogía la opinión de distintos expertos para intentar concluir si era conveniente o no rebajar la edad de acceso al derecho al voto. Psicólogos evolutivos, neuropsicólogos o sociólogos esgrimieron sus argumentos. Y fueron numerosos los lectores que, desde un punto de vista más basado en su experiencia vital o de trato directo con adolescentes, también opinaron.

Quizá es importante señalar en este punto que, muchas veces, los datos de las investigaciones no sustentan nuestras experiencias personales. Pero no olvidemos que las decisiones se deben basar en los resultados de estudios realizados con muestras representativas y diseños de investigación serios y fundamentados. La psicología es una ciencia al fin y al cabo, y sus argumentos no deben tener el mismo valor que los construidos a partir de casos únicos.

Influenciables y egocéntricos

¿Se encontró solución a la pregunta? Como era de esperar, no. Las conclusiones parecen apuntar a que depende de dónde pongamos el foco. Por ejemplo, ¿tienen los adolescentes capacidad de razonamiento suficiente para poder votar? Desde un punto de vista cognitivo, como ya fue apuntado por autores como Piaget, los adolescentes a partir de los 12-13 años se encuentran en la llamada etapa de las operaciones formales. Esta etapa se caracteriza por la posibilidad de usar el pensamiento científico, y así, formular y contrastar hipótesis, por ejemplo.

Por tanto, a la edad de 16 años nuestros y nuestras adolescentes tendrían capacidad suficiente para comprender y analizar los programas electorales de los distintos partidos y tomar una decisión personal. Pero, ¿qué ocurre desde un punto de vista socioemocional?

Los autores en este caso señalan que esta etapa de la vida se caracteriza por ser un periodo de crisis, de construcción de la propia identidad. Son muchos los que aún no han tenido experiencias suficientes o bien no se han comprometido con una decisión acerca de quiénes son o cuáles son sus valores y creencias. Además, los adolescentes tienden a tener un pensamiento más egocéntrico y a ser más influenciables desde un punto de vista emocional. Poniendo el foco en este área del desarrollo, por tanto, parecería sensato no adelantar la edad de voto.

Además, hay un aspecto más a considerar. ¿La respuesta sería la misma si pensamos en chavales y chavales de distintos contextos culturales? ¿Puede influir el nivel educativo? ¿Y el socioeconómico?

¿Edad, genética o cultura?

El problema de este tipo de disyuntiva tiene que ver con las concepciones del desarrollo. Las personas no somos como las frutas, que maduramos por el mero paso del tiempo. No solo dependemos de que vayan cayendo páginas del calendario. ¿Por qué buscar por tanto respuestas en este sentido? La psicología del desarrollo ha ido avanzando desde paradigmas más mecanicistas, que consideraban que los seres humanos somos pasivos y reactivos a lo que pasa en el ambiente, o paradigmas organicistas donde la herencia era primordial.

En la actualidad parecen defenderse paradigmas contextuales que entienden que el desarrollo es multidimensional: parte de aspectos genéticos pero no se limita a ellos. De igual forma, entiende que la diversidad es también personal y no se puede negar nuestra carga genética. Y sobre todo, entiende que el desarrollo es mediado. Así, aunque hay algunas tendencias universales en el desarrollo, la influencia de la cultura es crucial.

Por tanto, en vez de preguntarnos a qué edad sería recomendable votar sería más sensato pensar en qué podemos hacer para que cuando voten nuestros y nuestras adolescentes los hagan de la manera más madura posible. Sabemos que es necesario que cuenten con un contexto que informe (más que desinforme), que genere el debate, la reflexión y el pensamiento crítico. Que parta de la inducción, es decir, de las explicaciones que los adultos significativos (familias y docentes, sobre todo) hagan de su conducta y de las implicaciones de esta para la persona misma y para el resto.

Y sobre todo, es necesario que se parta de una experiencia participativa previa. Debemos potenciar y cuidar el derecho a la participación de nuestros niños y adolescentes. Escuchar su voz en los temas que les incumben de cerca, por ejemplo, en relación a su escuela, su familia o su barrio. Si siempre decidimos por ellos, si no mostramos confianza en su criterio y les permitimos analizar las consecuencias de sus decisiones, ¿podremos conseguir que desarrollen la madurez suficiente para poder votar? La respuesta es no, estén soplando 16 velas o 18 en su tarta de cumpleaños.

Apego y salud mental

El apego es la tendencia de todo ser humano a vincularse con una figura en particular, considerada más fuerte, sabia o capaz. Es un impulso innato, universal y se mantiene desde el nacimiento hasta la muerte. Es una motivación tan básica como la de alimentarse, defenderse o explorar, tan necesaria para el bebé en los primeros momentos de su vida que determina su supervivencia.

Estas ideas están en el punto de partida de la teoría del apego, y fue John Bowlby en los años 70 quien la desarrolló. A través de sus postulados con base en la etología y la biología, esta teoría removió las propuestas clásicas del psicoanálisis y supuso un punto de inflexión en la comprensión de la salud mental. Simplificando bastante, el psicoanálisis clásico sugería que el ser humano está primariamente motivado por ciertos impulsos internos que surgen de manera endógena (las “pulsiones”) y que a través de su regulación consigue un equilibrio que le ayuda a adaptarse al exterior. La teoría del apego implicó retar este planteamiento, proponiendo que es más bien al contrario; las interacciones iniciales del niño con su cuidador primario son la clave para el equilibrio, ya que a partir de éstas la persona interioriza esquemas y patrones que serán determinantes para su adaptación.

La entrega y atención constante de la madre o cuidador principal responden a una llamada de atención también continua por parte del niño, para la que está de hecho programado genéticamente. Y es la presencia de un cuidador estable y continuo lo que permite desarrollar un estilo de apego seguro que será la base para la construcción de relaciones sanas en el futuro. El apego sería por lo tanto un elemento imprescindible para la supervivencia inicial pero también para el posterior desarrollo psicológico del individuo.

De este modo la teoría del apego propone que el desarrollo del ser humano está basado en las relaciones (Rozenel, 2006). Atribuye a la función de los padres y cuidadores de los niños un papel protagonista en la futura salud mental de los individuos. La mirada y la responsabilidad sobre el desarrollo sano de los niños pasa a ser por lo tanto algo compartido; es un proceso relacional basado en un mecanismo de retroalimentación entre la conducta de los hijos y la de los padres.

Numerosos autores han continuado con su estudio desde una mirada científica, inspirándose en los postulados de Bowlby y en la metodología experimental de sus colegas que tomaron el relevo. Hoy aporta una perspectiva clara para el trabajo en entornos clínicos, educativos y en prácticas de crianza. Y es que la teoría ha permitido encontrar un factor común para el desarrollo y evolución de numerosos procesos psicológicos claves de la salud mental: la relación entre las necesidades de los hijos y la conducta parental.

Autorregulación y apego

Pero, ¿cómo se concreta esta relación? Sabemos que principalmente es a través de la regulación emocional como proceso interpersonal. Los padres, en la interacción diaria con sus hijos ofrecen oportunidades para que estos manejen sus estados emocionales antes de ser capaces de hacerlo por si mismos. Así cuando el bebé o niño tiene un momento de malestar, el sistema de apego (sus tendencias instintivas a buscar ayuda y protección en una figura en particular) se activa para ser atendido por sus cuidadores. Normalmente la figura de apego principal (que suele ser la madre o padre) acude a esta llamada, que se produce a través de diferentes conductas como el llanto o la petición de ayuda explícita, y el niño es así regulado. La presencia de un progenitor que atiende esta petición de manera segura, hace que el niño vuelva a su estado de equilibro.

Este proceso ha sido estudiado a nivel neurobiológico y la teoría del apego hoy en día se ha transformado en una teoría psico-neurobiológica sobre el desarrollo de la autorregulación (Hill, 2018). Por ejemplo, ahora se sabe que existe un periodo crítico para que las interacciones entre el bebé y su ayuden a la maduración del sistema de regulación emocional, y es aproximadamente desde el nacimiento hasta los 18 meses de vida (Schore, 2008). En este periodo se produce un brote de crecimiento neurológico que organiza las conexiones del sistema límbico (gran responsable del procesamiento emocional). Y las experiencias con el cuidador primario van a ser determinantes en cómo se produce esta organización, ya que son el modulador más importante de los niveles hormonales asociados al estrés.   

En la dimensión psicológica estas interacciones repetidas permitirán que el individuo vaya adquiriendo cierta información sobre el mundo. Las personas con apego seguro desarrollan un modelo mental de confianza tanto en los demás como en sí mismos (Pinedo-Palacios y Santelices-Álvarez, 2006). Esto repercute positivamente de numerosas formas. Existen multitud de estudios que evidencian cómo la seguridad adquirida a través del apego funciona como un factor protector ante la psicopatología. El hecho de tener un estilo de apego inseguro no es en sí mismo un trastorno, pero sí parece que aumenta claramente la vulnerabilidad para desarrollarlo.

La investigación en líneas generales aporta datos sobre la relación entre el apego seguro y la mayor adaptación de los individuos, competencia social y emocional, mejores habilidades de afrontamiento y en general, mayor resiliencia (González et al., 2011; Oliva Delgado, 2011; Ospina y Núñez, 2017). Por el contrario, los estilos de apego inseguros se relacionan de manera contundente con mayores dificultades de regulación emocional (Blasco et al., 2021; Guzmán et al., 2016)  y mayor presencia de psicopatología.

Los estudios en este sentido de hecho son abundantes. Haciendo un repaso de investigaciones recientes en países hispanohablantes es posible encontrar estudios que hallan una relación significativa entre apego inseguro y mayor sintomatología ansioso depresiva (Álvarez et al., 2011; Bravo y Tapia, 2006), autolesiones (Pereira y Landeros, 2019), trastornos de la conducta alimentaria tanto en niños como en adultos (Arillo et al., 2019; Cofre et al., 2017; Curiel Barrios, 2020), obesidad (Guzmán, 2012),  o trastornos de personalidad, incluyendo el límite (Vaquero, 2018) y antisocial (Celedón et al., 2016).

Evidentemente la salud mental no es algo que se desarrolle de manera lineal gracias a un único elemento. Existen múltiples factores que contribuyen a que una persona logre una adaptación y un desarrollo psicológico saludable a lo largo de su ciclo vital. Sin embargo, la idea clave que nos deja la teoría del apego es que somos seres sociales y como tales, lo que ocurre en nuestras relaciones supone un pilar fundamental para nuestro desarrollo. En palabras del propio Bowlby (1998):  

«Ninguna pauta de conducta está acompañada de sentimientos más fuertes que la conducta de apego; las figuras hacia las que se dirige esa conducta despiertan amor en el niño, que hace que el niño se sienta seguro; la amenaza de perderla causa angustia y su pérdida real, un gran dolor. En ambas circunstancias además, la rabia es provocada».

¿Hay acaso algo más poderoso que las relaciones para mover nuestras emociones, nuestras pasiones y nuestro dolor? La teoría del apego recoge esto con acierto entendiendo que en este movimiento se encuentra la verdadera base de la salud mental.

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¿Cómo utilizar la perspectiva de género en la intervención en salud mental?

La salud es un estado de bienestar en el cual la persona es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad (OMS, 1962). De esta forma, la salud y la enfermedad son estados determinados por múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales y no hay una clara línea de demarcación entre ellos. Los acontecimientos a un nivel cualquiera de organización, desde el molecular al simbólico, repercuten en todos los demás niveles (Lipowski, 1988).

Por los tanto, la salud mental está directamente ligada a la salud física y la salud social, esta última entendida como la habilidad de interaccionar apropiadamente con la gente y el contexto, satisfaciendo las relaciones interpersonales; y no sería posible marcar unos límites exactos entre dichas áreas. Así pues, la promoción, mantenimiento y tratamiento de una de las facetas de la salud repercutirá siempre en las otras.

Los mecanismos de defensa y estrategias de afrontamiento, conceptualizados como una disposición conductual para hacer frente al estrés de la vida y las situaciones adversas, son importantes bloques de construcción de la personalidad adulta y son integrales para el funcionamiento social y emocional (Carver y Connor-Smith, 2010; McCrae y Costa, 2003). De esta manera, el afrontamiento y los mecanismos de defensa son críticos respecto a la manera en que las personas lidian con los retos de la vida diaria en la vida adulta y para el desarrollo de logros a largo plazo (Costa, Zonderman, y McCrae, 1991). Además, parece que el impacto del género en el proceso de estrés podría estar condicionado por los patrones de socialización tradicionales.

El rol femenino tradicional prescribe dependencia, afiliación, expresividad emocional, falta de asertividad y subordinación de las propias necesidades a las de los otros. El masculino prescribe atributos como autonomía, autoconfianza, asertividad, orientación al logro e instrumentalidad, lo que haría que los varones expresen y acepten con más dificultad sentimientos de debilidad, incompetencia y miedo, mientras que para la mujer será más difícil tomar una postura activa de solución de problemas (Aznar, Guerrero y Matías, 2006). De esta manera, las estrategias de afrontamiento masculinas serían predominantemente activas, no emotivas, y las de las mujeres de predominio emocional-afectivo.

Conviene tener esto en cuenta cuando sabemos que un estilo centrado en los problemas y su resolución, es decir, más activo suele ser más funcional y constituir incluso un factor protector respecto a las psicopatologías. En oposición, un estilo menos activo podría estar relacionado con la evitación y su consecuente patogénesis. Por otro lado, parece que los estilos más centrados en los problemas son más funcionales en las situaciones modificables y un estilo centrado en la emoción será más funcional en las situaciones que no pueden ser cambiadas. Cuando una persona envejece tiende a tener más recursos defensivos y de un tipo más maduro, lo que parece estar relacionado con una mejor salud y resiliencia.

La perspectiva de género en salud permite poner el foco en que el significado que la sociedad confiere al hecho de ser hombre y mujer influye diferencialmente en la salud de ambas poblaciones al originar comportamientos y actitudes que determinan diferentes grados de riesgo (Sánchez-López y Limiñana-Gras, 2016). Es conveniente tener esto en cuenta a la hora de abordar la intervención en salud, fortaleciendo nuevas estrategias que poner en marcha y los momentos más adecuados para su utilización.

De esta forma, la disposición de una gama más amplia de estrategias de afrontamiento y el ejercicio de su uso optimo según la situación tendrá un importante beneficio en la salud de las personas sobre las que intervienen los y las profesionales de la psicología. Por lo que las intervenciones que se hagan desde el ámbito sanitario, además de ser integrales deben tener en cuenta esto para favorecer el desarrollo de las características menos presentes en todas las personas incrementando su bienestar y calidad de vida.