Según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad va a convertirse en la gran pandemia del siglo XXI, entre otros motivos, debido a la elevada prevalencia de la obesidad infantil a nivel mundial en la actualidad (Baile, 2007; Karnik y Kanekar, 2012), indicador de futuras generaciones de adultos obesos, como han constatado numerosas investigaciones (Albañil, Rogero, Sánchez, Olivas, Rabanal y Sanz, 2011).
El interés de la salud mental por esta enfermedad no comienza hasta la segunda mitad del siglo XX, pues la obesidad se concebía como una condición física que no representaba un problema de salud, más bien lo contrario, se consideraba una manifestación de salud, bienestar o riqueza.
En un primer momento, los psicólogos que intervenían en casos de obesidad lo hacían tratando las comorbilidades “psicológicas” asociadas a esta enfermedad, como la baja autoestima, los problemas relacionales, la sintomatología depresiva, la ansiedad, etc. Posteriormente, la consolidación de las terapias conductuales, cognitivas y cognitivo-conductuales a lo largo de las décadas de los años 50 y 60 del siglo veinte permitió que los psicólogos de la salud comenzaran a realizar propuestas de intervención meramente psicológicas para tratar la obesidad. Si se reflexiona sobre este aspecto, todos los psicólogos estaremos de acuerdo en un aspecto, cuando se le pide a un paciente con sobrepeso u obesidad que siga una determinada dieta, se le está sugiriendo un cambio en sus hábitos de alimentación, en otras palabras, la modificación de sus conductas; también estaremos de acuerdo en que la disciplina que tiene entre sus objetivos analizar y modificar conductas es la Psicología, la cual dispone de herramientas claramente validadas para conseguir que un paciente inicie conductas nuevas, modifique la intensidad o frecuencia de otras, o elimine aquellas que se consideran inadecuadas o nocivas para un individuo. Por ese motivo, el psicólogo es un elemento clave en el tratamiento de la obesidad, y en muchos casos, debería incluso ser el central, por lo que debe reivindicar su papel junto a profesionales procedentes de otras especialidades en el tratamiento de casos de sobrepeso y obesidad.
En los años sesenta, Stuart (1967) publicó un estudio sobre la eficacia del tratamiento conductual en pacientes obesos, los cuales consiguieron reducir su peso tras un año de tratamiento. Desde este paradigma se consideraba que la obesidad consistía en un desajuste de hábitos aprendidos, los cuales eran promovidos y mantenidos por las características individuales, así como por las consecuencias que conllevaban. Por tanto, la terapia buscaba reeducar en dichos hábitos. Pronto se detectó que el enfoque dirigido fundamentalmente al control de la alimentación era insuficiente, sobre todo a la hora de mantener los logros obtenidos o trabajar con los individuos “resistentes” a los tratamientos. Por este motivo, este enfoque se enriqueció con elementos procedentes del paradigma cognitivo, desde el cual se apuntaba la necesidad del planteamiento multidisciplinar (Foster, Markis y Bailer, 2005).
En la actualidad, sabemos que el tratamiento de la obesidad desde este enfoque cognitivo-conductual es eficaz (Amigo, 2013), observándose pérdidas de peso cada vez mayores con el paso del tiempo (Wadden, Crerand y Brock, 2005), lo que indica una depuración constante de las técnicas desde que comenzaran en los años 90 los programas estandarizados de intervención (Marcus, 1993). El mayor hándicap de este tipo de terapias es el hecho de que muchos de los pacientes recuperan el peso perdido con el tiempo.
El tratamiento cognitivo-conductual de la obesidad no tiene un protocolo cerrado sino que debe ajustarse siempre a la idiosincrasia del paciente, a sus singularidades. Esta sugerencia de flexibilidad en la elección del tratamiento es compartida por diversos autores, como Wadden y Osei (2002). No obstante, la experiencia acumulada en el tratamiento de la obesidad ha permitido detectar ciertas áreas sobre las que intervenir, así como aquellas técnicas que resultan más eficaces y efectivas, y por ende, recomendables. Las áreas habituales de tratamiento en casos de obesidad se dirigen a los hábitos (de alimentación y de actividad física) y a las variables cognitivas y sociales relacionadas con las conductas alteradas. En cuanto a las técnicas empleadas, éstas son las propias de este paradigma, destacando especialmente los autorregistros, las técnicas de control de contingencias, las técnicas de control estimular, el entrenamiento en resolución de problemas, la ruptura de cadenas conductuales y el entrenamiento en habilidades sociales, las cuales se describen detalladamente en castellano en Gavino (2009) y Labrador (2009).
Parece que el tratamiento es más eficaz si se lleva a cabo semanalmente, con una duración entre 16 y 26 semanas y un planteamiento flexible, adaptado al caso concreto (Wadden y Osei, 2002). Estos autores también consideran que el tratamiento grupal es preferible al individual, siempre que los grupos sean cerrados, sin nuevas incorporaciones durante el trascurso de la terapia.
Como ejemplo paradigmático de una intervención en formato grupal encontramos la propuesta de Vera (1998), de doce sesiones, dirigido a personas con sobrepeso u obesidad sin comorbilidades psicológicas relevantes, que buscan una pérdida de peso menor de veinte kilos. Un ejemplo de propuesta de tratamiento individual es la de Baile y González (2013), quienes sugieren emplear un enfoque multidisciplinar y plantean una terapia de unos 6-7 meses que incluya unas 20 sesiones semanales, así como otras adicionales más espaciadas en la parte final del tratamiento, si bien la pauta temporal debe adaptarse a la idiosincrasia del paciente.
El futuro de la terapia psicológica de la obesidad.
Son varios los retos a los que debe enfrentarse la terapia psicológica de la obesidad: por un lado, lograr cambios en el comportamiento del individuo en un contexto que promueve y facilita conductas obesogénicas; por tanto, la motivación para el cambio y las dificultades de intervención son mayores en relación a otros problemas de salud. También comparte con otros tratamientos la dificultad de mantener los logros obtenidos; de hecho, un número elevado de pacientes que reciben terapia (psicológica o farmacológica) recuperan todo el peso perdido a los pocos años de finalizar el tratamiento (Devlin, Goldfein, Carino y Wolk, 2000)
Esto ha llevado a entender la obesidad como una enfermedad crónica que requiere una intervención de por vida. Dicha perspectiva debe ser integrada por la psicología de la salud para dar una respuesta terapéutica realista.
Para mejorar el mantenimiento de los logros se han propuesto diversas estrategias, como las que recogen Garaulet y Pérez de Heredia (2010): establecer sistemas de alimentación controlados varias veces a la semana, ser cautos en el establecimiento de los objetivos a alcanzar (proponiendo metas realistas), desarrollar programas de mantenimiento específicos (alargando la fase de seguimiento, haciendo uso de Internet, promoviendo mayor actividad física…) y aplicar nuevos enfoques procedentes de la terapia cognitiva, como los de Cooper y Fairburn (2001).
Por otra parte, deben perfilarse los protocolos de intervención, depurando los objetivos principales y las técnicas que poseen mayor aval empírico, así como concretar qué modalidad de intervención (psicológica o combinada) resulta más adecuada para cada paciente en función de su idiosincrasia.
Por último, debido al hecho de que un importante número de individuos con obesidad llevan a cabo episodios de atracón, padeciendo incluso el Trastorno por Atracón (Yanovski, 2003), la intervención deberá incluir elementos terapéuticos de un trastorno del comportamiento alimentario, con las dificultades singulares que ello conlleva. Hasta la fecha no se ha definido claramente un protocolo de intervención en obesidad en casos de trastorno por atracón comórbido, por lo que habrá que trabajar en ello.
En el campo de la prevención la psicología también tiene larga experiencia en el desarrollo de programas de promoción de la salud, por lo que debería ser tenida en cuenta en la elaboración de estrategias preventivas en obesidad, campo en el que ya se han realizado propuestas interesantes al respecto, por ejemplo, en el ámbito de la obesidad infantil (Aguilar, González, García, García, Álvarez, Padilla, González y Ocete, 2011; Vela, García, Goñi, Suinaga, Aguayo, de las Heras, et al., 2009).
Esta reflexión intenta poner de manifiesto que la terapia psicológica de la obesidad tiene ya cierta trayectoria histórica, dispone de estudios sobre su eficacia y ha sido capaz de elaborar programas de intervención, más o menos sistemáticos, tanto en formato grupal como individual. Por ello, se considera que la psicología debe ser tenida en cuenta en el tratamiento de la obesidad, no solo en la intervención de sus comorbilidades. No obstante, aún quedan retos por afrontar, tanto metodológicos, tales como la depuración y concreción de los protocolos de intervención, como teóricos, como la progresiva asunción de la obesidad como una enfermedad crónica y lo que ello implica.
Referencias.
Albañil, M.R., Rogero, M.E., Sánchez, M., Olivas, A., Rabanal, A. y Sanz, M.T. (2011). Riesgo de mantener obesidad desde la infancia hasta el final de la adolescencia. Pediatría Atención Primaria [on line], 13 (50).
Amigo, I. (2013). Intervención psicológica en obesidad. Recensión. Psicothema, 25, 415.
Baile, J.I. (2007). Obesidad infantil, ¿qué hacer desde la familia? Madrid: Editorial Síntesis.
Baile, J.I. y González, M.J. (2013). Tratando la obesidad, técnicas y estrategias terapéuticas. Madrid: Ed. Pirámide.
Cooper, Z. y Fairburn, C.G. (2001) A new cognitive behavioral approach to the treatment of obesity. Behaviour Research and Therapy, 39, 499-511.
Devlin, M. J., Goldfein, J. A., Carino, J. S. y Wolk, S. L. (2000). Open treatment of overweight binge eaters with phentermine and fluoxetine as an adjunct to cognitive- behavioral therapy. International Journal of Eating Disorders, 28, 325-332.
Foster, G.D., Makris, A.P. y Bailer, B. A. (2005). Behavioral treatment of obesity. American Journal of Clinical Nutrition, 82, 230-235.
Gavino, A. (Coor.). (2009). Guía de técnicas de terapia de conducta. Madrid: Ed. Pirámide.
Garaulet, M. y Pérez de Heredia, F. (2010). Behavioural therapy in the treatment of obesity (II): role of the Mediterranean diet. Nutrición Hospitalaria, 25, 9-17.
Karnik, S. y Kanekar, A. (2012). Childhood obesity: a global public health crisis. International Journal of Preventive Medicine, 3, 1-7.
Labrador, F.J. (Cor.). (2009). Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Ed. Pirámide.
Marcus, M.D. (1993). Obesidad. En M. Hersen y Last C.G. (Ed.). Manual de casos de terapia de conducta (pp. 149-161). Bilbao: Desclée de Brouwer.
Stuart, R.B. (1967). Behavioral control of overeating. Behavior Research and Therapy, 5, 357-365.
Vera, M.N. (1998). Evaluación y tratamiento de la obesidad. En V. Caballo (Dir.). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (vol. 2) (pp. 217-248). Madrid: Siglo XXI.
Wadden, T.A., Crerand, C.E. y Brock, J. (2005). Tratamiento conductual en la obesidad. Clínicas Psiquiátricas de Norteamerica, 28, 151-170.
Wadden, T.A. y Osei, S. (2002). The treatment of obesity: an overview. En T.A. Wadden y A.J. Stunkard, (Eds.). Handbook of Obesity Treatment (pp. 229-248). New York: Guilford Press.
Yanovski, S.Z. (2003). Binge eating disorder and obesity in 2003: could treating an eating disorder have a positive effect on the obesity epidemic? International Journal of Eating Disorders, 34, Suppl, 117-20.
Doctora en Psicología. Profesora en la Universidad a Distancia de Madrid, UDIMA.
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La obesidad infantil objeto de ley en México.
