La enfermedad de Parkinson (EP en adelante) es un trastorno neurológico, degenerativo, crónico y progresivo. Es neurológico porque afecta al sistema nervioso y degenerativo porque provoca la degeneración de algunas neuronas. En concreto, en la EP se produce una degeneración de neuronas dopaminérgicas en una estructura cerebral conocida como sustancia negra. Es crónico y progresivo porque los síntomas se mantienen a lo largo de la vida y parecen empeorar a medida que evoluciona la enfermedad. No obstante, una de las características que definen a la EP es su amplia heterogeneidad. Es decir, cada paciente puede presentar unos síntomas y una evolución muy variables. En este sentido, uno de los tópicos más conocidos, el de que “cada persona es un mundo”, se cumple perfectamente en la EP, por lo que conviene tenerlo siempre en mente.

La EP se caracteriza por la lenta aparición de cuatro síntomas motores principales: el temblor en reposo, la rigidez muscular, la bradicinesia (enlentecimiento del movimiento) y las alteraciones posturales (Jankovic, 2008). Además, hay numerosas manifestaciones no motoras como las alteraciones sensoriales, los problemas gastrointestinales o los trastornos del sueño entre otros (Massano y Bhatia, 2012). Otros de los síntomas no motores descritos entre los pacientes con EP son los que afectan al estado cognitivo y emocional. Precisamente, en este artículo describiremos las características de estos síntomas.

Con respecto a los síntomas cognitivos, lo primero que conviene resaltar es que, al igual que ocurre con la EP en general, éstos son ampliamente variables de unos pacientes a otros. Es decir, no tienen por qué aparecer en todos los pacientes (ni tienen por qué afectarles de la misma manera). De hecho, es posible encontrar tanto pacientes que presentan un estado cognitivo normal, como pacientes que presentan alteraciones cognitivas en áreas específicas sin que éstas interfieran en el desempeño de las actividades de la vida diaria e, incluso, pacientes con una demencia bien establecida (Litvan et al., 2011). La demencia aparece en aproximadamente un 31% de los pacientes (Aarsland, Zaccai y Brayne, 2005). Al igual que ocurre con el resto de las demencias, la edad parece ser el factor de riesgo más importante relacionado con el desarrollo de la misma (Evans et al., 2011). En ausencia de demencia, los ámbitos del funcionamiento cognitivo que aparecen más frecuentemente deteriorados son la disminución en la velocidad de procesamiento de información, los problemas de atención, las alteraciones en la percepción visuoespacial, los problemas ejecutivos y los de memoria (Williams-Gray, Foltynie, Lewis y Barker, 2006). Como se ha indicado, cada uno de ellos puede aparecer con una manifestación muy heterogénea entre los pacientes o en un mismo individuo. A continuación, nos detenemos brevemente en detallar en qué consiste cada uno de ellos.

La disminución de la velocidad de procesamiento conlleva el aumento del tiempo requerido para analizar y procesar la información cuando se realiza una tarea determinada, lo que puede repercutir, a su vez, en la eficiencia con la que se despliegan otras habilidades cognitivas como el razonamiento, la atención, la planificación del propio comportamiento o el lenguaje. Un tema controvertido hoy en día es si los problemas en estas últimas capacidades cognitivas son una mera consecuencia de la disminución en la rapidez con la que los individuos procesan la información. Así, por ejemplo, en cuanto a la atención, se suele distinguir entre problemas para mantenerse implicado en una misma tarea durante un periodo de tiempo prolongado (atención sostenida), para atender a la información relevante mientras se desestima a la irrelevante (atención selectiva) y para tener en cuenta varios tipos de información al mismo tiempo (atención dividida). En los pacientes se han encontrado dificultades en cada uno de estos tres dominios atencionales y es todavía objeto de investigación si estos problemas son consecuencia de la lentitud general en el procesamiento o no (Low, Miller y Vierck, 2002).

Por su parte, el deterioro visuoespacial es uno de los ámbitos en los que más consenso existe sobre las dificultades cognitivas que conlleva la enfermedad. Implica a la capacidad para representar mentalmente la forma de los objetos, su localización o su movimiento, lo que puede repercutir, por ejemplo, en tareas cotidianas que requieran orientarse o en otras más puntuales como interpretar planos o mapas (Uc et al., 2005). Estos problemas perceptivos se han vinculado a su vez con otro de los problemas cognitivos más reiteradamente documentados en la EP: los que afectan a las denominadas funciones ejecutivas.

Por funciones ejecutivas se entiende un conjunto de habilidades de razonamiento que, como analogía, podemos decir que permiten a nuestro cerebro funcionar como una orquesta sinfónica, en sincronía y de forma armónica. El papel de la función ejecutiva es actuar a la manera de un director de orquesta que va dando paso de forma perfectamente coordinada al trabajo de los músicos, quienes representarían a las funciones cognitivas particulares. Aunque los músicos toquen muy bien sus instrumentos, es necesario que el director planifique, valore y adapte el trabajo de los músicos en función de las circunstancias que se van dando para que el resultado final sea exitoso. Por ejemplo, con respecto a las habilidades de comunicación, la función ejecutiva permite recuperar de la memoria información relevante sobre los contenidos de los que se está hablando, planificar lo que se quiere decir o adaptar la conversación a nuestro interlocutor. En la EP, pueden aparecer problemas selectivos en esta capacidad general de dirección que ejerce la función ejecutiva, lo que se puede traducir en una menor capacidad para planificar, evaluar y adaptar el comportamiento en situaciones cotidianas (Kehagia et al., 2010).

Por último, entre los problemas de memoria, que no son tan frecuentes como los anteriores, destacan los que afectan al recuerdo de habilidades motoras (tales como por ejemplo las necesarias para realizar una determinada tarea como conducir) y de información relacionada con dónde, cuándo y cómo se ha aprendido una determinada información. Ocasionalmente, también pueden afectar al recuerdo de sucesos autobiográficos (lugares, momentos, etc.) y de conocimientos generales sobre el mundo (hechos, conceptos, etc.), pero de forma diferenciable a lo que ocurre en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Si asimilamos la memoria a una especie de biblioteca, en la enfermedad de Alzheimer puede decirse que se van perdiendo paulatinamente los libros que forman parte de ella, mientras que en la EP, aunque los libros siguen allí, se puede perder la capacidad para localizarlos fácilmente. Es decir, lo que parece verse afectado es más la estrategia para recuperar la información que la información en sí misma. Esto se ha puesto de relieve, por ejemplo, al observar que muchos pacientes mejoran sus habilidades de memoria cuando se le dan pistas o claves adicionales, que facilitan esas estrategias para recuperar la información (Stefanovna, Kostic, Ziropadja, Ocic y Markovic, 2001).

En relación a los síntomas emocionales, uno de los aspectos relevantes de esta sintomatología cognitiva es que inciden sobre el estado de ánimo general, ya que a medida que la persona toma conciencia de que sus dificultades inciden en su actividad cotidiana puede sentirse decaído y desanimado, así como presentar ansiedad. Es en este punto donde los problemas cognitivos pueden interactuar con los síntomas emocionales y afectivos. En relación con los síntomas emocionales, en la EP también se han descrito con cierta frecuencia tanto alteraciones generales del estado de ánimo, como depresión y/o ansiedad, como alteraciones más específicas relacionadas con la expresión y reconocimiento de emociones. Respecto a los estados depresivos, aparecen con mayor frecuencia que en la población general y son considerados por algunos autores como posibles predictores del desarrollo de la enfermedad, dado que suelen aparecer incluso antes que los síntomas motores (Merello, 2008). Sin embargo, como se acaba de indicar no está claro si estos episodios depresivos son independientes de la percepción negativa que el propio individuo va teniendo de la pérdida en sus capacidades motoras y cognitivas.

En cuanto al deterioro en la capacidad para expresar y reconocer emociones, se trata de cambios mucho más sutiles, específicos y difíciles de delimitar que los que afectan al estado de ánimo general. En lineas generales, se ha observado que los pacientes con EP presentan, si bien no de forma dominante, dificultades no solo para expresar su estado emocional, sino también para reconocerlo en el rostro y en el tono de voz de otras personas (Alonso-Recio, Martín, Rubio y Serrano, 2013; Alonso-Recio, Martín-Plasencia, Loeches-Alonso y Serrano-Rodríguez, 2014; Alonso-Recio, Serrano y Martín, 2014). Estos resultados coinciden con lo encontrado por otros investigadores. No obstante, su repercusión en el día a día de los pacientes es difícil de valorar. En todo caso, hay que considerar que a través de la expresión facial y vocal de estados emocionales intercambiamos muchos de los mensajes en la relación con otras personas. Por ello, es posible que otras características que también se han descrito en la enfermedad, como la tendencia al aislamiento social, la soledad e, incluso, la sintomatología depresiva antes mencionada, tengan relación con la dificultad para identificar y expresar estados afectivos en las situaciones sociales.

Teniendo en cuenta los datos hasta aquí expuestos, podemos resaltar la importancia de diseñar y aplicar programas de entrenamiento cognitivo y emocional dirigida a los pacientes con EP. Este tipo de intervenciones puede ser útil para estimular de forma sinérgica y simultánea los recursos cognitivos y afectivos de las personas que puedan necesitarlo. Una de las controversias que se han suscitado respecto a los programas de intervención cognitiva es que con frecuencia consisten en ejercicios y pruebas muy poco relacionados con la vida de los individuos a los que se les aplica. Por lo tanto, la introducción del componente afectivo/emocional en los programas de entrenamiento cognitivo pueden ayudar a los pacientes a sentir que dicho entrenamiento se encuentra vinculado estrechamente a su desenvolvimiento cotidiano a las situaciones que afrontan día a día. Con ello, la motivación para implicarse en el proceso de intervención y las posibilidades de beneficiarse de sus efectos, pueden incrementarse significativamente.

Referencias

Alonso-Recio, L., Martín, P., Rubio, S., y Serrano, J.M. (2013). Discrimination and categorization of emotional facial expressions and faces in Parkinson’s disease. Journal of Neuropsychology (Advance online publication). doi: 10.1111/jnp.12029.

Alonso-Recio, L., Martín-Plasencia, P., Loeches-Alonso, A., y Serrano-Rodríguez, J.M. (2014). Working memory and facial expression recognition in patients with Parkinson’s disease, Journal of the International Neuropsychological Society, 20(5), 496-505. doi: 10.1017/S1355617714000265

Alonso-Recio, L., Serrano, J.M., y Martín, P. (2014). Selective attention and facial expression recognition in patients with Parkinson’s disease. Archives of Clinical Neuropsychology, 29(4), 347-384. doi: 10.1093/arclin/acu018.

Aarsland, D., Zaccai, J., & Brayne, C. (2005). A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson´s disease. Movement disorders, 20(10), 1255-1263. doi: 10.1002/mds.20527.

Evans, J.R., Mason, S.L., Williams-Gray, C.H., Foltynie, T., Brayne, C., Robbins, T.W., & Barker, R.A. (2011). The natural history of treated Parkinson´s disease in an incident, community based cohort. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 82(10), 1112-1118. doi: 10.1136/jnnp.2011.240366.

Jancovic, J. (2008). Parkinson´s disease: clinical features and diagnosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 79, 368-376. doi: 10.1136/jnnp.2007.131045.

Kehagia, A. A., Barker, R. A., & Robbins, T. W. (2010). Neuropsychological and clinical heterogeneity of cognitive impairment and dementia in patients with parkinson’s disease. Lancet Neurology, 9(12), 1200-1213. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70212-X.

Litvan, I., Aarsland, D., Adler, C.H., Goldman, J.G., Kulisevsky, J., Mollenhauer, B., … Weintraub, D. (2011). MDS Task Force on mild cognitive impairment in Parkinson´s disease: critical review of PD-MCI. Movement Disorders, 26(10), 1814-1824. doi: 10.1002/mds.23823.

Low, K.A., Miller, J. & Vierck, E. (2002). Response slowing in Parkinson´s disease. A psychophysiological analysis of premotor and motor processes. Brain, 125, 1980-1994. doi: 10.1093/brain.aet206.

Massano, J., & Bhatia, K.P. (2012). Clinical approach to Parkinson´s disease: features, diagnosis, and principles of management. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, 2(6), a008870. doi: 10.1101/cshperspect.a008870.

Merello, M. (2008). Trastornos no motores en la enfermedad de Parkinson [Non-motor disorders in Parkinson´s disease]. Revista de Neurología, 47(5), 261-270.

Stefanova, E. D., Kostic, V. S., Ziropadja, L. J., Ocic, G. G., & Markovic, M. (2001). Declarative memory in early Parkinson’s disease: Serial position learning effects. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 23(5), 581-591. doi: 10.1076/jcen.23.5.581.1239.

Uc, E. Y., Rizzo, M., Anderson, S. W., Qian, S., Rodnitzky, R. L., & Dawson, J. D. (2005). Visual dysfunction in Parkinson disease without dementia. Neurology, 65(12), 1907-1913. doi: 10.1212/01.wnl.0000191565.11065.11.

Williams-Gray, C.H., Foltynie, T., Lewis. S.J.G., & Barker, R.A. (2006). Cognitive deficits and psychosis in Parkinson´s disease. A review of Pathophysiology and Therapeutic Options. CNS Drugs, 20(6), 477-505. doi: 10.2165/00023210-200620060-00004.